Inscrição colónia de férias

Nome:
Idade:

Turno:

Data do turno:

Tipo de Cliente (Individual ou instituição):

Se Indicou Cliente Instituição, qual a instituição?

Necessita de Transporte para a Quinta (Partida de Sete Rios) 10€

SimNão

Dados Biográficos:

Nome:

Data de Nascimento:

Naturalidade:

Morada:

Codigo Postal:

Localidade:

Nº da Célula pessoal/ BI / Cartão do Cidadão:

Sistema de Saúde que abrange o aluno:

Nº contribuinte (participante):

Encarregado de Educação:

Nome:

Parentesco:

Data de nascimento:

Naturalidade:

Morada:

Código Postal:

Localidade:

Telefone:

Telemóvel:

E-mail:

Profissão:

Telefone do emprego:

Outros telefones úteis em caso de urgência (identifique por favor a forma de contacto):

Os pais:

Estão juntosEstão separadosEstão ausentesA mãe faleceuO pai faleceu

Saúde / alimentação:

a) Tipo de dificuldades:

visuais

Auditivas

Motoras

Fala

b) Tipo de alergias:

Alimentares

Outras

c) Outras Doenças:

d) Está a fazer algum tipo de medicação?

SimNão

Se sim qual / quais e com que frequência:

Recomendações especiais em caso de acidente/ doença:

Observações:

Realização do registo fotográfico e audiovisual das atividades realizadas pelo meu educando:

SimNão

Data: